CONTOH SURAT DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN                   

KECAMATAN                      

DESA                   

Jalan        –            Kode Pos  

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR  :        / XII/ 2016

Yang bertanda tanga di bawah ini      :

Nama                 : 

Jabatan              : Kepala Desa 

Alamat              : Desa                 Kecamatan                  Kabupaten                

                            Provinsi Jawa Tengah

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa :

Kantor Dewan Pimpinan Cabang (DPC) Partai PERINDO Kecamatan Pituruh Kabupaten Purworejo benar-benar berdomisili di :

Jalan                  :              - 

Desa                  :                     , Rt 00 / Rw 00

Kecamatan        : 

Kabupaten         : 

Provinsi             : Jawa Tengah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanggetas 26 Januari 2016

Kepala Desa           

(NAMA KEPALA DESA)